关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见总结

1. 关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见总结

 一、任务目标 以党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件精神为指导，按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。
    
  二、基本原则 一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。
  二是科学合理。总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。
  三是公开透明。总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制，发挥医务人员以及行业学（协）会等参与管理的作用。
  四是激励约束。建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。
  五是强化管理。加强部门配合，运用综合手段，发挥医疗保险监控作用，确保总额控制实施前后医疗服务水平不降低、质量有保障。
  三、主要内容
  （一）加强和完善基金预算管理。完善基本医疗保险基金收支预算管理制度，在认真编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合，加强预算的执行力度。各统筹地区要根据近年本地区医疗保险基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及政策调整和待遇水平等因素，科学编制年度基金支出预算。实现市级统筹的地区还要在建立市级基金预算管理制度基础上，根据市、区（县）两级医疗保险经办机构分级管理权限，对基金预算进行细化和分解。
  （二）合理确定统筹地区总额控制目标。统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以基本医疗保险年度基金预算为基础，在扣除参保单位和个人一次性预缴保费、统筹区域外就医、离休人员就医和定点零售药店支出等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素，确定医疗保险基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额控制目标。在开展总额控制的同时，要保障参保人员基本权益，控制参保人员个人负担。
  （三）细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构。要按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫生机构的指标占有合理比重，以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。
  （四）注重沟通与协商。统筹地区要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间有效协商的机制，在分解地区总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见。有条件的地区可按级别、类别将定点医疗机构分为若干组，通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学（协）会作用等方式，进行组间和组内协商，确定各定点医疗机构具体总额控制指标，促进定点医疗机构之间公平竞争。
  （五）建立激励约束机制。按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。超过总额指标的医疗机构，应分析原因，改进管理，有针对性地提出整改意见。医疗保险经办机构可根据基金预算执行情况，对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予补偿。医疗保险经办机构应与定点医疗机构协商相关具体情况，并在定点服务协议中明确。
  （六）纳入定点服务协议。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。
  （七）完善费用结算管理。统筹地区医疗保险经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，合理预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后，将总额控制指标分解到各结算周期（原则上以月为周期），按照定点服务协议的约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，医疗保险经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予审核。对于医疗保险经办机构未按照协议按时足额结算医疗费用的，统筹地区政府行政部门要加强监督、责令整改，对违法、违纪的要依法处理。
  医疗保险经办机构可以按总额控制指标一定比例设立周转金，按协议约定向定点医疗机构拨付，以缓解其资金运行压力。医疗保险经办机构与定点医疗机构之间应建立定期信息沟通机制，并向社会公布医疗费用动态情况。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，统筹地区医疗保险经办机构可根据实际，在年度中期对定点医疗机构总额控制指标进行调整。
  （八）强化医疗服务监管。统筹地区卫生、人力资源社会保障等部门要针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定适当扣减质量保证金。要完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。要建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。
  （九）推进付费方式改革。要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。要因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。
  四、组织实施
  （一）加强组织领导。总额控制是深化医疗保险制度改革的一项重要任务，同时对深入推进公立医院改革有重要促进作用，各地要高度重视，加强组织领导，将此项工作作为医疗保险的一项重点工作抓紧、抓实、抓好。各省（区、市）要加强调研和指导，进行总体部署；统筹地区要研究制定具体工作方案，认真做好组织实施。
  （二）做好协调配合。加强部门协调，明确部门职责，形成工作合力。财政部门要会同人力资源社会保障部门做好全面实行基本医疗保险基金预算管理有关工作，共同完善医疗保险基金预算管理的制度和办法，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督。卫生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，以医疗保险付费方式改革为契机，探索公立医院改革的有效途径。要根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，严格控制医院数量和规模，严禁公立医院举债建设。要顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作。要采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为。各地区要建立由人力资源社会保障、财政和卫生等部门共同参与的协调工作机制，及时研究解决总额控制工作中的有关重大问题。
  （三）注重廉政风险防控。各统筹地区医疗保险经办机构在总额控制管理过程中，要坚持“公开、公平、公正”的原则，加强与定点医疗机构的协商，实现程序的公开透明。医疗保险经办机构与定点医疗机构协商原则上不搞“一院一谈”，坚决杜绝暗箱操作，协商确定的总额控制指标要及时向社会公开。总额控制管理全程要主动接受纪检、监察等部门以及社会各方的监督。医疗保险经办机构与定点医疗机构在总额控制管理过程中出现的纠纷，按服务协议及相关法律法规处理。
  （四）做好政策宣传。高度重视宣传舆论工作的重要性，切实做好政策宣传和解读，使广大医务人员和参保人员了解总额控制的重要意义，理解配合支持改革。总额控制工作中遇有重大事项或问题，要及时报告，妥善处理。
  本意见适用于人力资源社会保障部门负责的基本医疗保险。
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2. 医疗保险总额控制制度

1998年医疗保险制度改革之前，我国实行的是50年代建立的公费医疗制度和劳保医疗制度。公费医疗制度，是指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗预防服务的一项社会保障制度，覆盖面仅限于各级政府机关和事业单位、其他党派、人民团体的工作人员和退休人员，还包括高等学校的大学生和退伍在乡的二等乙级以上残废军人。劳保医疗制度是指为保护企业职工的健康，对其因病或非因工负伤，按规定享受医药费用补助的一项社会保障制度，覆盖范围仅限于国营企业（国有企业）和包括县以上的大集体企业。由于这种医疗保险制度覆盖面太小，已经不能适应市场经济体制的发展，1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，对我国的医疗保险制度进行改革。
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3. 结合实际,分析目前我国医疗保险费用支付中存在的问题以及解决方法？

问题主要是制度衔接不足、存在投机、效率低且浪费资源，解决措施主要是统一化制度、明确政企个的三方责任和权利义务对等。当前，我国的社会医疗保险包括三种制度类型，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。三种类型的制度相互呼应，共同构成了覆盖全民的社会医疗保险体系。尽管社会医疗保险在制度上实现了全覆盖，但多种制度并行，结构碎片化特征明显，并没有形成一个有机统一的制度体系：（1）制度间缺乏有效衔接，容易造成“重复参保”和“断保”；（2）大病患者利用制度不完善的漏洞投机性参保；（3）不同制度分块管理、独立运行，影响效率且浪费资源。解决方法：新的国务院机构改革方案已对社会医疗保险的管理职责进行了整合，由新组建的国家医疗保障局统一管理，解决了长期以来社会医疗保险多头管理问题，为深化社会医疗保险制度改革提供了契机。对现行制度进行整合，建立适合各类群体的多层次、开放式的、一体化的社会医疗保险制度体系，实现覆盖范围、筹资标准、待遇水平、基金管理和经办服务五个方面的统一：（1）统一覆盖范围，打破身份、年龄限制，建立一体化的社会医疗保险制度；（2）明确个人、用人单位以及政府三方的费用承担责任；（3）按照权利与义务相对应原则，建立多次层的制度体系。实例：线上互联网医院就诊，使用手机端缴费时，都可以直接通过手机随时随地完成医保支付。需要门诊缴费时，只需要关注同济医院微信公众号“华中科技大学同济医院”，点击“智慧医疗”-“门诊缴费”-“选择就诊人”—“选择缴费项目”—选择“电子医保凭证支付”即可。目前，同济医院医保电子凭证线上支付已支持武汉市职工医保和居民医保患者。在我国当前国家医疗保险制度下，"看病贵，看病难"问题严重，随着医疗费用的不断增长，对患者造成的负担不断加重，医疗保险机构的压力也不断增大，导致了医，患之间的矛盾激化加剧，要想缓解这种矛盾，实现全民医保，从医疗保险费用的支付路径进行改革是解决问题的关键

4. 如何深化医疗保险费用支付方式改革

当前，看病难与看病贵是社会所关注的主要问题，为进一步改善这一局面国家相继颁布了相关的规章制度，旨在为群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务，在发挥医疗保障功能的同时能够实现医、患、保三者之间的和谐发展。其中医疗费用支付方法是调节三者之间的重要机制，在新形势下，加强对其研究，进一步完善医疗保险费用支付方式。
一、宜兴市医疗保险费用支付方式概述
在本次研究中，笔者着重分析住院医疗支付方式，在2012年依据《国务院关于印发“十二五”期间深化医疗卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号、《省政府办公厅转发省物价局省人力资源和社会保障厅等部门关于全省县级公立医院价格综合改革试点和完善医保支付方式指导意见的通知》（苏政办发[2012]165）等文件精神，对住院医疗制度方式进行规划，对二类医疗机构实行总量控制的单一结算办法，每月按照实际发生费用的95%进行结算，预留5%进行年度考核结算；对一类医疗机构实施总量控制，按照工作量弹性考核的复合结算办法，对年度内发生的住院医疗费用实施“总量控制、质量管理、按月实结、季度考核、年终决算、超支分担”的结算方式；对于市外联网结算医疗机构实行次均定额付费的结算方式，次均定额付费标准按住院总医疗费用除以住院结算人次数计算。每年年初一次性测算并下达全年度住院医疗费用次均定额付费标准，年度内发生的住院医疗费用未超出次均定额付费标准的，按实际发生费用结算；超出次均定额付费标准10%以内部分，由医保基金和定点医疗机构按8：2的比例分担；超过次均定额付费标准10%以上20%以下的部分，由医保基金和定点医疗机构按5：5的比例分担；超过次均定额付费标准20%以上的部分，由定点医疗机构自行消化。另外，在宜兴市医疗保险费用改革进程中，出现了其它类型的支付方式，如按照服务项目支付方式、按照服务单元定额结算方式、按照总额预付结算方式等，虽然这几种结算方式实现了医疗保险费用的深化，但是从整体性分析，其中仍旧存在诸多缺陷与不足，不仅会导致参保患者个人负担加重，甚至会影响医院的健康发展与进步。
二、深化医疗保险费用支付方式改革
宜兴市医疗保险改革在不断深化中得到完善，但是从整体角度分析因医疗保险费用支付方式比较简单，结算配套的管理指标比较粗放，导致医保基金使用率较低，在这种发展趋势下需要做到两点：
第一，要进一步完善住院医疗费用支付办法。单一的总额预算结算办法无法满足宜兴市医疗保险制度改革的需要，在依据相关文件规定中需采取总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费相关的结算方式。这种结算方式可有效缓解宜兴市在几年前所采取的按服务项目支付方式、按服务单元定额结算方式、总额预付结算方式所存在的缺陷，并且还可以促使医疗机构主动参与管理之中，能够在自我管理、自我约束中改善医疗服务态度，提高医疗服务质量，获得更大的经济效益。
第二，要对不合理医疗费用支出加以限制。因为医疗保险基金筹资水平有限，很多参保人员的医疗水平是比较大的，现如今宜兴市医疗保险制度范围不断扩大，这在一定程度上影响了基本医疗保险基金的使用效率。另外，基本医疗保险保障是最基础的医疗权利，需要有政府的引导，能够让参保人员对医疗保险基金合理使用，在这一发展趋势下，需要从两方面出发：一方面是药品目录与医用材料的设定的时候需要体现出“低保障”的基本原则，并依据不同的比例鼓励参保人员选择合适的药品与材料；另一方面是要不断调整政策，避免患者将医院当做养老金，避免出现过度使用医疗保险基金的现象。如此一来，才能真正提高宜兴市医疗保险费用支付方式的有效性与实效性。
总而言之，宜兴市在深化医疗保险费用支付方式的时候需要从实际角度出发，遵循相关原则与标准，切实有效的制定符合宜兴市医院发展的医疗保险费用支付方式，这样才能真正提高医疗保险费用支付方式的权威性。

5. 如何深化医疗保险费用支付方式改革

当前，看病难与看病贵是社会所关注的主要问题，为进一步改善这一局面国家相继颁布了相关的规章制度，旨在为群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务，在发挥医疗保障功能的同时能够实现医、患、保三者之间的和谐发展。其中医疗费用支付方法是调节三者之间的重要机制，在新形势下，加强对其研究，进一步完善医疗保险费用支付方式。
一、宜兴市医疗保险费用支付方式概述
在本次研究中，笔者着重分析住院医疗支付方式，在2012年依据《国务院关于印发“十二五”期间深化医疗卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号、《省政府办公厅转发省物价局省人力资源和社会保障厅等部门关于全省县级公立医院价格综合改革试点和完善医保支付方式指导意见的通知》（苏政办发[2012]165）等文件精神，对住院医疗制度方式进行规划，对二类医疗机构实行总量控制的单一结算办法，每月按照实际发生费用的95%进行结算，预留5%进行年度考核结算；对一类医疗机构实施总量控制，按照工作量弹性考核的复合结算办法，对年度内发生的住院医疗费用实施“总量控制、质量管理、按月实结、季度考核、年终决算、超支分担”的结算方式；对于市外联网结算医疗机构实行次均定额付费的结算方式，次均定额付费标准按住院总医疗费用除以住院结算人次数计算。每年年初一次性测算并下达全年度住院医疗费用次均定额付费标准，年度内发生的住院医疗费用未超出次均定额付费标准的，按实际发生费用结算；超出次均定额付费标准10%以内部分，由医保基金和定点医疗机构按8：2的比例分担；超过次均定额付费标准10%以上20%以下的部分，由医保基金和定点医疗机构按5：5的比例分担；超过次均定额付费标准20%以上的部分，由定点医疗机构自行消化。另外，在宜兴市医疗保险费用改革进程中，出现了其它类型的支付方式，如按照服务项目支付方式、按照服务单元定额结算方式、按照总额预付结算方式等，虽然这几种结算方式实现了医疗保险费用的深化，但是从整体性分析，其中仍旧存在诸多缺陷与不足，不仅会导致参保患者个人负担加重，甚至会影响医院的健康发展与进步。
二、深化医疗保险费用支付方式改革
宜兴市医疗保险改革在不断深化中得到完善，但是从整体角度分析因医疗保险费用支付方式比较简单，结算配套的管理指标比较粗放，导致医保基金使用率较低，在这种发展趋势下需要做到两点：
第一，要进一步完善住院医疗费用支付办法。单一的总额预算结算办法无法满足宜兴市医疗保险制度改革的需要，在依据相关文件规定中需采取总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费相关的结算方式。这种结算方式可有效缓解宜兴市在几年前所采取的按服务项目支付方式、按服务单元定额结算方式、总额预付结算方式所存在的缺陷，并且还可以促使医疗机构主动参与管理之中，能够在自我管理、自我约束中改善医疗服务态度，提高医疗服务质量，获得更大的经济效益。
第二，要对不合理医疗费用支出加以限制。因为医疗保险基金筹资水平有限，很多参保人员的医疗水平是比较大的，现如今宜兴市医疗保险制度范围不断扩大，这在一定程度上影响了基本医疗保险基金的使用效率。另外，基本医疗保险保障是最基础的医疗权利，需要有政府的引导，能够让参保人员对医疗保险基金合理使用，在这一发展趋势下，需要从两方面出发：一方面是药品目录与医用材料的设定的时候需要体现出“低保障”的基本原则，并依据不同的比例鼓励参保人员选择合适的药品与材料；另一方面是要不断调整政策，避免患者将医院当做养老金，避免出现过度使用医疗保险基金的现象。如此一来，才能真正提高宜兴市医疗保险费用支付方式的有效性与实效性。
总而言之，宜兴市在深化医疗保险费用支付方式的时候需要从实际角度出发，遵循相关原则与标准，切实有效的制定符合宜兴市医院发展的医疗保险费用支付方式，这样才能真正提高医疗保险费用支付方式的权威性。